Приложение 1

Приложение форма

В Администрацию городского округа Новокуйбышевск

От__________________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление),

постоянно проживающего (ей) по адресу:________________________________________

Паспорт:_____________________________________________________________________

                                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________________ 

Способ уведомления о принятых решениях_____________________________________

                                                             (по телефону, посредством направления электронного сообщения,  почтовым отправлением)

Почтовый адрес: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________________ Адрес электронной почты: ________________________________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Прошу поставить меня на учет с целью бесплатного приобретения
земельного участка для__________________________________________

__________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________________

(указать цель использования земельного участка: для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства; для ведения личного подсобного хозяйства; для садоводства; для огородничества; для животноводства; для индивидуального жилищного строительства)

Иные сведения о себе:

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________________

      (место постоянного жительства на территории Самарской области в течение не менее пяти  последних лет, предшествующих дате подачи настоящего заявления и т.д.)

К заявлению прилагаются:

1.____________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________        

.5. _____________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

Ознакомлен (а) с Законом Самарской области от 13.04.2015 №37-ГД «О порядке постановки на учёт граждан, имеющих трёх и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности».

«__ »__________ 20_ г.                   ________________________________

(подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления мною не реализовано право на однократное бесплатное приобретение в собственность земельного участка с указанным в заявлении видом использования земельного участка на территории Самарской области.

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений.

Я согласен (а) на обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей, получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных».

«__ »__________ 20_ г.                                                                                   

(подпись)            (расшифровка подписи)