к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Новокуйбышевск, без предоставления земельных участков и установления сервитута»
Руководителю уполномоченного органа
____________________________________
(наименование руководителя и уполномоченного органа)
____________________________________
(наименование с указанием
организационно-правовой формы,
_____________________________________________
место нахождение, ОГРН- для юридических лиц),
_____________________________________________
Ф. И. О., адрес регистрации (места жительства),
_____________________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность - для физических лиц),
_____________________________________________
Ф. И. О., реквизиты документа,
_____________________________________________
подтверждающего полномочия
- для представителя заявителя),
_____________________________________________
_____________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты,
номер телефона
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута
Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)
земельного участка, имеющего кадастровый номер _________________,
(в случае если планируется использование всего земельного участка)
земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) _________________,
(в случае если планируется использование земель или части земельного участка)
находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута
для _______________________________________________________________
(цель использования земель или земельного участка)
на срок ___________________________________________________________.
Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу:
а) вручить лично;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе.
(нужное подчеркнуть)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]
(подпись)
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
М.П.
наименование должности подписавшего лица либо указание
(для юридических
лиц)
на то, что подписавшее лицо является представителем по
доверенности)
[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.