Приложение 3

Приложение 3

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Новокуйбышевск»

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и

уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

 (места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс (при наличии)

_____________________________________________

                                                               адрес электронной почты (при наличии)

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу «Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности» в целях образования земельных участков путем раздела земельного участка:

кадастровый номер ______________________,

площадь _________________,

местоположение _______________________________________________________,

категория земель  _______________________________________________________,

территориальная зона (разрешенное использование) __________________________

_______________________________________________________________________,

предоставленного ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или полное наименования юридического лица – правообладателей)

на праве аренды/ безвозмездного пользования/ постоянного (бессрочного) пользования (нужное подчеркнуть). 

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично или направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской области в форме электронного документа; через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть). 

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1] 

Подпись _________________    ______________________________ Дата  _______________

                                                                       (расшифровка подписи)       

Заявление принято: Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием документов 

Подпись_________________    _______________________________

Дата  _______________

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.