Приложение 6
Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Информационный портал городского округа Новокуйбышевск
версия для слабовидящих
ул. Миронова, д.2
+7(84635)6-67-09
+7(84635)3-33-00
adm@nvkb.ru
Войти
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
Приложение 6
21.03.2016

Приложение 6

Приложение № 6

к административному регламенту

__________________________________________________

                           (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

                         от гражданина(ки) _________________________________,

                                                           (ф.и.о.)

                         проживающего(ей) по адресу ________________________

                         ___________________________________________________

                                               (почтовый адрес)

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

 

    Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__"  ____________ ____ г.,   государственный   жилищный   сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории _______________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________

__________________________________________________________________________;

дети:

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г.

 

В соответствии с _______________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _________________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________________,

        социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                      приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении   жилых

помещений,  социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.

в ____________________________________.

       (место постановки на учет)

    I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                                         (ненужное зачеркнуть) 

 Сведения  о  наличии  жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности: 

N
п/п

Фамилия, 
имя,   
отчество 

Родственные 
отношения  
лица, имеющего
жилое    
помещение, с
получателем 
сертификата 

Почтовый  
адрес     
местонахож-
дения     
жилого    
помещения 

Вид, общая
площадь 
жилого 
помещения,
кв. м  

Основание    
пользования   
(договор    
социального найма
или на основании
права      
собственности), 
дата и реквизиты
договора,    
реквизиты    
свидетельства  
о праве     
собственности  

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

    II.   Средства   федерального   бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета  на  приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе  субсидия  или социальная выплата, удостоверяемая

государственным  жилищным   сертификатом,   мною  и  членами   моей   семьи

___________________________________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

___________________________________________________________________________

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты,

__________________________________________________________________________.

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

              выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

 

    III.   Гражданско-правовые   сделки,   приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную  собственность), совершал (не совершал).

                                                    (ненужное зачеркнуть) 

    Сведения  о  гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность): 

N
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество

Родственные 
отношения  
лица,    
осуществившего
отчуждение  
жилого    
помещения, с 
получателем 
сертификата 

Почтовый  
адрес     
местонахож-
дения     
жилого    
помещения 

Вид, общая
площадь 
жилого 
помещения,
кв. м  

Гражданско-правовая
сделка, приведшая к
отчуждению жилого 
помещения, и   
реквизиты     
документов,    
подтверждающие факт
совершения    
указанной сделки 

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений

подтверждаем.  Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в  федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной

регистрации,   кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку

персональных данных. 

    Я, ___________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден   о    привлечении    к   ответственности  в   соответствии  с

законодательством  Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых  к  заявлению,  данных,  не

соответствующих  действительности  и  послуживших  основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

    С   условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. 

________________________  _______________  ______________

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись)         (дата)

 

Члены семьи с заявлением согласны:

1) __________________________________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

2) __________________________________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

3) __________________________________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

4) __________________________________  _____________.

                (ф.и.о.)                 (подпись)

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

 

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.     

 

ОБРАЗЕЦ

   Главе городского округа Новокуйбышевск А.А.Коновалову

  (руководителю органа местного самоуправления,подразделения)

                           от гражданина(ки) _Иванова И.И.____________________,

                                                          (ф.и.о.)

                           проживающего(ей)по адресу _г.Новокуйбышевск______

                           __ул.Миронова, 100-100_____________________________

                                        (почтовый адрес)

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

 

    Прошу выдать мне, __Иванову Ивану Ивановичу____________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт _36 00 № 001002_, выданный _ОВД г.Новокуйбышевска__________________

"_20_"  ___04_______ _2000 г., государственный   жилищный   сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории ____Самарской области__________

___________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _Иванова Мария Петровна, 10.04.1960г.____________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___36 00 № 001003______, выданный ОВД г.Новокуйбышевска           

"_20_" _04_____________ _2000_ г., проживает по адресу г.Новокуйбышевск___

__ул.Миронова, 100-100____________________________________________________;

дети:

_сын — Иванов Дмитрий Иванович, 01.05.1985г.______________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______36 01 №123456_________, выданный

 ОВД г.Новокуйбышевска__________________________ "_15_" __05______ 2001 г.,

проживает по адресу __г.Новокуйбышевск, ул.Миронова, 100-100______________;

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г.

 

В соответствии с   Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 № 153    отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории ___вынужденный переселенец_______________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________________,

        социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                      приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении   жилых

помещений,  социальной выплаты) и состою в очереди с "_21_" _05_____1999_г.

в _________г.Новокуйбышевске_____.

       (место постановки на учет)

    I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                                         (ненужное зачеркнуть) 

 Сведения  о  наличии  жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности: 

N
п/п

Фамилия, 
имя,   
отчество 

Родственные 
отношения  
лица, имеющего
жилое    
помещение, с
получателем 
сертификата 

Почтовый  
адрес     
местонахож-
дения     
жилого    
помещения 

Вид, общая
площадь 
жилого 
помещения,
кв. м  

Основание    
пользования   
(договор    
социального найма
или на основании
права      
собственности), 
дата и реквизиты
договора,    
реквизиты    
свидетельства  
о праве     
собственности  

1

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

-

 

    II.   Средства   федерального   бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета  на  приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе  субсидия  или социальная выплата, удостоверяемая

государственным  жилищным   сертификатом,   мною  и  членами   моей   семьи

___________не получались___________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

___________________________________________________________________________

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты,

__________________________________________________________________________.

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

              выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

 

    III.   Гражданско-правовые   сделки,   приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную  собственность), совершал (не совершал).

                                                    (ненужное зачеркнуть) 

    Сведения  о  гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность): 

N
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество

Родственные 
отношения  
лица,    
осуществившего
отчуждение  
жилого    
помещения, с 
получателем 
сертификата 

Почтовый  
адрес     
местонахож-
дения     
жилого    
помещения 

Вид, общая
площадь 
жилого 
помещения,
кв. м  

Гражданско-правовая
сделка, приведшая к
отчуждению жилого 
помещения, и   
реквизиты     
документов,    
подтверждающие факт
совершения    
указанной сделки 

1

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

-

  Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений

подтверждаем.  Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в  федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной

регистрации,   кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку

персональных данных.

 

    Я, ____Иванов Иван Иванович___________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден   о    привлечении    к   ответственности  в   соответствии  с

законодательством  Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых  к  заявлению,  данных,  не

соответствующих  действительности  и  послуживших  основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

    С   условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 

__Иванов Иван Иванович___  _______________  __13.03.2013г.__

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись)         (дата)

 

Члены семьи с заявлением согласны:

1) __Иванова Мария Петровна__________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

2) __Иванов Дмитрий Иванович_________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

3) __________________________________  _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

4) __________________________________  _____________.

                (ф.и.о.)                 (подпись)

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __копии документов, удостоверяющих личность____________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __копия свидетельства о браке, о рождении______________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __справка с места жительства___________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __лицевой финансовый счет______________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

 

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.


Количество показов: 727
Файл:  Загрузить


Подвели итоги конкурса "Лучший работник здравоохранения" 21 Июня 2021 Подвели итоги конкурса "Лучший работник здравоохранения"
Известны итоги городского конкурса "Лучший работник здравоохранения"

Внимание! Отключение электроснабжения 21 Июня 2021 Внимание! Отключение электроснабжения

«Зеленый проект года – 2021» 17 Июня 2021 «Зеленый проект года – 2021»

При полном или частичном использовании материала, обязательна ссылка на сайт www.nvkb.ru