Фамилия, Имя, Отчество

(если имеется) или полное наименование организации - получателя муниципальной услуги

___________________________________

Адрес места нахождения зеленых насаждений, предполагаемых к сносу

___________________________________

Орган публичный власти, 

выдавший разрешение на строительство объекта

 капитального строительства, в случае, если 

заявление о предоставлении муниципальной услуги 

подано в связи с осуществлением строительства, 

реконструкции объекта капитального строительства 

(полное название органа, выдавшего разрешение на

 строительство объекта капитального строительства, 

фамилия и инициалы должностного лица, подписавшего данное разрешение)

___________________________________

Реквизиты  предписания органа

 государственного санитарно-

эпидемиологического надзора 

в случае, если снос зеленых насаждений 

предполагается в соответствии с предписанием 

органа государственного санитарно-эпидемиологического

 надзора об обеспечении санитарно-эпидемиологических 

требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, 

зданий (дата, исходящий номер, полное название органа, 

выдавшего предписание, фамилия и инициалы 

должностного лица подписавшего предписание)

___________________________________

 __________________    _________________________________                            (подпись)                                    (Ф.И.О.)

«_____» ________________ 20____ г.