Приложение 1

Утверждена

Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск

от ___________________________  2016 г. N _______

                                      В ___________________________________

                                        (указывается наименование кадрового

                                        ____________________________________________  

                                      подразделения кадрового органа)

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе

и обязательствах имущественного характера <2>

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер

_____________________________________________________________________________,

паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;

_____________________________________________________________________________

в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

_____________________________________________________________________________,

должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________

                                                                                                    (адрес места регистрации)

_____________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах, расходах своих супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

_____________________________________________________________________________

дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы),

_____________________________________________________________________________

занимаемая (замещаемая) должность)

_____________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_____________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. об имуществе,

принадлежащем _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "____"___________ 20__ г. 

Раздел 1. Сведения о доходах <3> 

Раздел 2. Сведения о расходах <5> 

Раздел 3. Сведения об имуществе 

3.1. Недвижимое имущество 

3.2. Транспортные средства 

Раздел 4. Сведения о счетах

в банках и иных кредитных организациях

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах 

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах 

5.2. Иные ценные бумаги 

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

 _____________________________________________________________________________ 

Раздел 6. Сведения об обязательствах

имущественного характера 

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20> 

6.2. Срочные обязательства финансового характера <24> 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"________________ 20_____ г. ______________________________________________

                                                                                (подпись лица, представляющего сведения)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой несет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

<3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

<5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 года 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности и иных лиц их доходам", статьей 3 Закона Самарской области от 5 марта 2013 года N 15-ГД "Об обеспечении контроля за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, муниципальные должности, должности государственной гражданской и муниципальной службы в Самарской области, их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

<6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 года N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

<9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

<10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

<15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<16> Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

<19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<20> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 ООО рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

<25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях во курсу Банка России на отчетную дату.

<29> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.