Приложение 12

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги  «Постановка на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности»

Форма Акта о выборе земельного участка

Акт № _____

о выборе сформированного земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории

 городского округа Новокуйбышевск  Самарской области

от «____»__________20____ г.

В   соответствии  со статьей 7  Закона Самарской области «О порядке постановки на  учёт  граждан,  имеющих  трех  и более детей, желающих  бесплатно  приобрести  сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, _____________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина, имеющего трёх и более детей)                                                          

_________________________________________________паспорт__________№__________

                                                                                                                   (серия)                                    выдан ______________________________________________________________________

(орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный номер в реестре учета граждан, имеющих трёх и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, ________ (далее – Заявитель) и комиссия по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск, подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявителем  в  присутствии  комиссии по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск (далее – комиссия) с целью предоставления Заявителю осуществлен выбор земельного участка площадью _______ кв. м (кадастровый номер) _____________________________, расположенного по адресу:

Самарская область, г.о.Новокуйбышевск, ___________________________________ _____________________________________________, участок №_____ под ____________________

____________________________________________________________________________________.

_________________                                        ______________________________________

              (подпись)                                                                 (инициалы, фамилия заявителя)

________________________                          _______________________________________

              (подпись)                                                              (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         _______________________________________

              (подпись)                                                              (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         ______________________________________

              (подпись)                                                                (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         ______________________________________

              (подпись)                                                               (инициалы, фамилия члена комиссии)