Приложение № 3 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений
в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении
административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство
земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» №___ от________ 2014
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
Прошу продлить срок действия разрешения №___ от __________ 20_ на
производство земляных работ по объекту:
Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,_____________________________________
Вид работ_______________________________________________________________
(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м2)_______________________________________________
(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
Работа производится силами_________________________________________________
(подрядной организации, собственными силами)
Сроки работ: окончание "___ "___________ 20___ г.
В связи с
Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 21.11.2012 г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент
предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.
Твердое покрытие проезжей части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и
благоустройство будут восстановлены до "____ " ___________ 20___ г.
(подрядной организацией, собственными силами)
Приложение к заявлению:
- действующее разрешение;
- схема участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ.