Сведения о заявителе

Сведения о супруге заявителя

Фамилия,

имя, отчество

Дата рождения

(день, месяц, год)

Пол (М/Ж)

Наимено-вание, реквизиты документа, удостове-ряющего личность

Адрес постоянного места жительства

Наименование и реквизиты документа, определяющего семейное положение

Наименование и реквизиты свидетельства о смерти второго родителя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего срок проживания на территории Самарской области в течение не менее пяти последних лет

Наименование и реквизиты документа, подтвержда-ющего факт совместного проживания детей с заявителем

Фами-лия, имя, отчест-во

Дата рождения

(день, месяц, год)

Пол (М/Ж)

Наиме-нование, рекви-зиты доку-мента, удосто-веряю-щего личность

Адрес постоянного места жительства

Свиде-тельст-ва о браке

Свиде-

тельства о разво-де

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Наименование и реквизиты документа, подтверждаю-щего отсутствие земельных участков с аналогичным видом использования

Информа-ция об отсутствии факта лишения роди-тельских прав заявителя, об отмене усыновле-ния (удочере-ния)

Номер по реестру

Дата и время подачи заяв-ления о поста-новке на учет

Наиме-нование и рекви-зиты докумен-та о поста-новке заявите-ля на учет

Сведения о детях

Наименование и рекви-зиты распоря-дительного акта о предос-тавлении земель-ного участка

Первый ребенок

Второй ребенок

Третий ребенок

Четвертый ребенок

Пятый ребенок

Наиме-нование и рекви-зиты доку-мента, удосто-веряю-щего личность

Дата рождения (день, месяц, год)

Наиме-нование и реквизи-ты доку-мента, удосто-веряю-щего личность

Дата рождения

(день, месяц, год)

Наиме-нова-

ние и рекви-зиты доку-мента, удосто-веряю-щего личность

Дата рожде-ния (день, месяц, год)

Наимено-вание и реквизиты доку-мента, удостове-ряющего личность

Дата рожде-ния

(день, месяц, год)

Наиме-нование и рекви-зиты доку-мента, удосто-веряю-щего лич-ность

Дата рождения

(день, месяц, год)

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31