ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги 

«Постановка на учет граждан, имеющих трех и более детей, 

желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, 

Образец запроса,

направляемого в орган записи актов гражданского состояния о предоставлении информации о наличии (отсутствии) факта лишения родительских прав заявителя, об отмене усыновления ребенка

Бланк Управления

		Отдел ЗАГС
		(наименование органа ЗАГС)

ЗАПРОС

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 14.05.2014 № 266 «Об утверждении Порядка постановки на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящиеся в государственной или муниципальной собственности» просим сообщить, имеется ли отметка об отмене усыновления (удочерения), о лишении (ограничении) родительских прав

(нужное подчеркнуть)

гражданина___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в записи акта о рождении _______________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребёнка)

Запись акта № _________ от «_____» _____________ ________ года.

Место регистрации ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о ребёнке:

Дата рождения «_____»______________________ года.

Место рождения ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Родители: отец ______________________________________________________,

мать ______________________________________________________.

Свидетельство о рождении серия ______№_________ от «___» _____________года.

Руководитель __________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия))

М.П.

(линия отреза)

----------------------------------------------------------------------------------------------------второй экземпляр подлежит возврату

		Отдел ЗАГС
		(наименование органа ЗАГС)

ЗАПРОС

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 14.05.2014 № 266 «Об утверждении Порядка постановки на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящиеся в государственной или муниципальной собственности» просим сообщить, имеется ли отметка об отмене усыновления (удочерения), о лишении (ограничении) родительских прав

(нужное подчеркнуть)

Гражданина____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в записи акта о рождении ________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребёнка)

Запись акта № _________ от «_____»____________________ года.

Место регистрации ____________________________________________________

Сведения о ребёнке:

Дата рождения «_____»____________________ года.

Место рождения ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Родители: отец _______________________________________________________,

мать _________________________________________________________.

Свидетельство о рождении серия _______№_________от «___» _____________года.

Руководитель _____________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(оборотная сторона запроса)

Штамп органа ЗАГС

______________ № _________

В записи акта о рождении имеется отметка об отмене усыновления (удочерения), о лишении родительских прав.

(нужное подчеркнуть)

Основание: решение суда __________________________________________

__________________________________________ от «_____» _________ года.

(наименование суда)

Отметка отсутствует.

(подчеркнуть в случае отсутствия сведений)

Руководитель органа ЗАГС_____________________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия.)

М.П.

(линия отреза)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(оборотная сторона запроса)

Штамп органа ЗАГС

______________ № _________

В записи акта о рождении имеется отметка об отмене усыновления (удочерения), о лишении родительских прав.

(нужное подчеркнуть)

Основание: решение суда _________________________________________________

_____________________________________от «_____» _____________года.

(наименование суда)

Отметка отсутствует.

(подчеркнуть в случае отсутствия сведений)

Руководитель органа ЗАГС_____________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия

М.П.