Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Информационный портал городского округа Новокуйбышевск
версия для слабовидящих
ул. Миронова, д.2
+7(84635)6-67-09
+7(84635)3-33-00
adm@nvkb.ru
Войти
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
Приложение 2
16.09.2014

Приложение 2

ЗАЯВКА

на приобретение твердого топлива

по регулируемой цене

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

Городской округ (муниципальный район)

Сельское поселение

Наименование населенного пункта, домашний адрес

Контактный телефон

Номер справки и дата выдачи*

Отапливаемая площадь ( м2)

Вид топлива (уголь, дрова)

Вид доставки**

Заявка составляется в 2-х экземплярах: 1-й экз. – министерству энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области, 2-й экз. – заказчику с отметкой о приемке. Заявка заполняется печатными буквами.

* Справка на право получения твердого топлива по установленным ценам в Самарской области.

** доставка автотранспортом топливоснабжающей организации или самовывоз.

Заказчик ___________________________________________________________

( подпись, дата)

Заявку принял _________________________________________________________

_____________________________________________(__________________________).

( подпись, дата) должность. ФИО

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________

паспорт __________________________________________________________

_________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных для проверки соответствия сведений, указанных в заявке на получение твердого топлива:

- Министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области;

- уполномоченной топливоснабжающей организацией____________________

__________________________________________________________________

(наименование организации)

- газоснабжающей организацией ______________________________________

(наименование организации)

при условии, что их обработка осуществляется уполномоченным организацией лицом, принявшим на себя обязательства о сохранении конфиденциальности указанных сведений.

Предоставляю организациям право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Организация вправе обрабатывать мои персональный данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные.

____________________________ ____________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: согласие на обработку персональных данных печатается на обратной стороне бланка заявки на приобретение твердого топлива по регулируемой цене.


Количество показов: 621
Файл:  Загрузить


МФЦ» информирует 20 Февраля 2020 МФЦ» информирует
Возобновился прием документов на базе МФЦ

Для владельцев газовых приборов 26 Февраля 2020 Для владельцев газовых приборов
Реестр организаций, допущенных к оказанию услуг по обслуживанию газового оборудо...

Как молодой семье получить социальную выплату на приобретение жилья? 19 Февраля 2020 Как молодой семье получить социальную выплату на приобретение жилья?
Молодой семье предоставляется право на получение соцвыплаты при соблюдении определённых...

При полном или частичном использовании материала, обязательна ссылка на сайт www.nvkb.ru