Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Информационный портал городского округа Новокуйбышевск
версия для слабовидящих
ул. Миронова, д.2
+7(84635)6-41-32
+7(84635)6-67-09
adm@nvkb.ru
Войти
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
Приложение 2
16.09.2014

Приложение 2

ЗАЯВКА

на приобретение твердого топлива

по регулируемой цене

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

Городской округ (муниципальный район)

Сельское поселение

Наименование населенного пункта, домашний адрес

Контактный телефон

Номер справки и дата выдачи*

Отапливаемая площадь ( м2)

Вид топлива (уголь, дрова)

Вид доставки**

Заявка составляется в 2-х экземплярах: 1-й экз. – министерству энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области, 2-й экз. – заказчику с отметкой о приемке. Заявка заполняется печатными буквами.

* Справка на право получения твердого топлива по установленным ценам в Самарской области.

** доставка автотранспортом топливоснабжающей организации или самовывоз.

Заказчик ___________________________________________________________

( подпись, дата)

Заявку принял _________________________________________________________

_____________________________________________(__________________________).

( подпись, дата) должность. ФИО

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________

паспорт __________________________________________________________

_________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных для проверки соответствия сведений, указанных в заявке на получение твердого топлива:

- Министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области;

- уполномоченной топливоснабжающей организацией____________________

__________________________________________________________________

(наименование организации)

- газоснабжающей организацией ______________________________________

(наименование организации)

при условии, что их обработка осуществляется уполномоченным организацией лицом, принявшим на себя обязательства о сохранении конфиденциальности указанных сведений.

Предоставляю организациям право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Организация вправе обрабатывать мои персональный данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные.

____________________________ ____________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: согласие на обработку персональных данных печатается на обратной стороне бланка заявки на приобретение твердого топлива по регулируемой цене.


Количество показов: 587
Файл:  Загрузить


11 Июня 2019 Владельцам нестационарных объектов!
О вывозе незаконных нестационарных объектов (гаражи, торговые киоски)

16 Июня 2019 С Днём медицинского работника!
Поздравление от главы г.о. Новокуйбышевск В.Н. Фомина

Владельцам нестационарных объектов! 14 Июня 2019 Владельцам нестационарных объектов!
О вывозе незаконных нестационарных объектов (гаражи, торговые киоски)

При полном или частичном использовании материала, обязательна ссылка на сайт www.nvkb.ru