+7(84635)3-33-00
Приложение 2
ЗАЯВКА
на приобретение твердого топлива
по регулируемой цене
|
ФАМИЛИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИМЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕСТВО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Городской округ (муниципальный район) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сельское поселение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование населенного пункта, домашний адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер справки и дата выдачи* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отапливаемая площадь ( м2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид топлива (уголь, дрова) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид доставки** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявка составляется в 2-х экземплярах: 1-й экз. – министерству энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области, 2-й экз. – заказчику с отметкой о приемке. Заявка заполняется печатными буквами.
* Справка на право получения твердого топлива по установленным ценам в Самарской области.
** доставка автотранспортом топливоснабжающей организации или самовывоз.
Заказчик ___________________________________________________________
( подпись, дата)
Заявку принял _________________________________________________________
_____________________________________________(__________________________).
( подпись, дата) должность. ФИО
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:____________________________________
_________________________________________________________________
паспорт __________________________________________________________
_________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных для проверки соответствия сведений, указанных в заявке на получение твердого топлива:
- Министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области;
- уполномоченной топливоснабжающей организацией____________________
__________________________________________________________________
(наименование организации)
- газоснабжающей организацией ______________________________________
(наименование организации)
при условии, что их обработка осуществляется уполномоченным организацией лицом, принявшим на себя обязательства о сохранении конфиденциальности указанных сведений.
Предоставляю организациям право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Организация вправе обрабатывать мои персональный данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные.
____________________________ ____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Примечание: согласие на обработку персональных данных печатается на обратной стороне бланка заявки на приобретение твердого топлива по регулируемой цене.
Количество показов: 918
Файл: Загрузить
|
|
|
