Главе городского округа Новокуйбышевск

 от _____________________________________

                  (наименование/Ф.И.О. заявителя)

адрес: __________________________________

телефон, эл. почта: _______________________

представитель: __________________________

                                             (Ф.И.О.)

адрес: __________________________________

телефон: _______________________________, 

факс: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении земельного участка без предварительного согласования

места размещения объекта

Прошу предоставить земельный участок площадью ____________________, с кадастровым номером (при наличии)__________________________________, с разрешенным использованием _______________________________________ , для строительства без предварительного согласования места размещения ____________________________________________________________________,

(наименование объекта)

в __________________________________________________________________.

(аренду, собственность)

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных в соответствии с действующим законодательством в целях соблюдения моих законных прав и интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: ___________________ /______________________________________/

подпись (Ф.И.О., должность представителя

юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

«____» __________ 20__ г. М.П.