ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Главе городского округа Новокуйбышевск

Самарской области

от __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей) ____________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя(ей) __________________________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________________________________

Прошу(сим) предоставить _____________________________________________

(испрашиваемое право на земельный участок)

земельного участка площадью _________________________ кв. м,

цель использования земельного участка _________________________________. Испрашиваемый земельный участок прилегает к земельному участку с кадастровым номером ______________________, принадлежащий мне на праве собственности, что подтверждается_____________________________________ ____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа подтверждающего право собственности на земельный участок)

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных в соответствии с действующим законодательством в целях соблюдения моих законных прав и интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись _____________________

(Ф.И.О.)

«____» __________ 20__ г. М.П.