ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оставлении заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, заявления о внесении изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию без рассмотрения

Администрация городского округа Новокуйбышевск Самарской области

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, организации)

Прошу оставить

<*>

от ________________ N _________________ без рассмотрения.

(дата и номер регистрации)

1. Сведения о застройщике

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)

1.1.3

Адрес регистрации (места жительства)

1.1.4

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.1.5

Номер телефона, адрес электронной почты

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование, юридический адрес

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

1.2.4

Номер телефона, адрес электронной почты

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________

направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

Указывается один из перечисленных способов

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Застройщик

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.