ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Администрация городского округа Новокуйбышевск Самарской области

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, организации)

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации внести изменение в ранее выданное разрешение на ввод объекта в

эксплуатацию в связи с

1. Сведения о застройщике

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)

1.1.3

Адрес регистрации (места жительства)

1.1.4

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.1.5

Номер телефона, адрес электронной почты

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование, юридический адрес

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

1.2.4

Номер телефона, адрес электронной почты

2. Сведения об объекте

2.1

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией

(указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)

2.2

Адрес (местоположение) объекта:

(указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

3. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N

Орган, выдавший разрешение на ввод в эксплуатацию

Номер документа

Дата документа

4. Сведения о земельном участке

4.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства

(заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

3. Обоснование для внесения изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

3.1

Данные (сведения), указанные в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

Обоснование с указанием реквизита технического плана объекта капитального строительства, выданного после выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

4. Дополнительная информация

4.1

Согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (указывается в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц) <*>

(подпись)

(Ф.И.О.)

4.2

Согласие застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (указывается в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц) <*>

(подпись)

(Ф.И.О.)

4.3

Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав <*>

4.4

Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) (указывается в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц) <*>

4.5

Подтверждение застройщиком, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц (указывается в случае заполнения п. 6.1 настоящего заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

4.6

Подтверждение, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и указанного в настоящей части иного лица (иных лиц) (указывается в случае заполнения п. 6.2 настоящего заявления). Прикладываются договор или договоры, заключенные между застройщиком и иным лицом (иными лицами), в случае, если обязанность по финансированию строительства или реконструкции здания, сооружения возложена на иное лицо (иных лиц), и предусматривающие возникновение права собственности застройщика и (или) иного лица (иных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места, а также документы, подтверждающие исполнение застройщиком и иным лицом (иными лицами) обязательств по указанным договорам и содержащие согласие указанного лица (указанных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности указанного лица (указанных лиц) на предусмотренные настоящей частью объекты

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение:___________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:_________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________

направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

Указывается один из перечисленных способов

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Застройщик

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.