Приложение № 3

к административному регламенту

«Выдача заверенных копий документов, выписок»  

Заместителю главы –

руководителю аппарата администрации

городского округа Новокуйбышевск

Брусенцову С.В. 

от Петрова Ивана Николаевича

Самарская область

г. Новокуйбышевск

ул. Дачная, д.55, кв.2

телефон 89139521465

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить заверенную копию (выписку) из Постановления администрации городского округа Новокуйбышевск от 12.09.2015г. № 335, в трех экземплярах для регистрации права собственности.

Приложение: - копия паспорта (стр.2-3);

                         - копия документа, подтверждающего право представлять

                           интересы лица, по которому запрашивается копия, выписка.

             Предоставляю администрации городского округа Новокуйбышевск право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

              Администрация городского округа Новокуйбышевск вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные согласно Федеральному закону Российской   Федерации от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». 

дата                                                           подпись___________