Приложение № 2

к административному регламенту

«Выдача заверенных копий документов, выписок» 

Заместителю главы –

руководителю аппарата администрации

городского округа Новокуйбышевск 

_________________________________ 

от_______________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________

(адрес проживания, телефон) 

_________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу предоставить заверенную копию, выписку 

______________________________________________________________________

                                      (наименование документа, количество экземпляров)

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

для_____________________________________________________________________ 

Приложение: - копия паспорта (стр.2-3);

                         - копия документа, подтверждающего право представлять

                           интересы лица, по которому запрашивается копия, выписка.            

             Предоставляю администрации городского округа Новокуйбышевск право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

              Администрация городского округа Новокуйбышевск вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные согласно Федеральному закону Российской   Федерации от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». 

дата_____________                                                            подпись________________