Приложение № 2

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки),

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу

                                                                                                    ,

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне,             

(ф.и.о.)

индивидуального (персонифицированного) учета                                                                              ,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия

(наименование мероприятия)

ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» для приобретения жилого помещения                                                                                                                                                                  .

(указывается «на территории» и наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)                                                                                                                                       ,

(ф.и.о., дата рождения)

индивидуального (персонифицированного) учета                                                                               ,

проживает по адресу                                                                                                                                ;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

                                                                                                                                                                    ,(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

индивидуального (персонифицированного) учета                                                                               ,

проживает по адресу                                                                                                                                ;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:                                                                                                                                                                     ,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

индивидуального (персонифицированного) учета                                                                               ,

проживает по адресу                                                                                                                                .

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:                                                                                                                                                                     ,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

индивидуального (персонифицированного) учета                                                                               .

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях
(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

в                                                                                                                                                                  .

(место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации                                                                                                      .

(указывается «не имеем» или «имеем»)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи

                                                                                                                                                                     .

(указывается «не получались» или «получались», в случае получения денежных средств указываются
орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи                                                                                                                                                          .

(указывается «не совершались» или «совершались»)

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я,                                                                                                                                                      ,

(ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

Члены семьи с заявлением согласны:

К заявлению прилагаются следующие документы:

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления, осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления.