Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступления в брак»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск 

от _____________________________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

проживающего по адресу: _______ ______________________________________________

_______________________________________________

Адрес электронной почты: _______________________________

(при наличии)

Контактный телефон: ____________ _______________________________

Паспорт: _______________________ ______________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем)

Типовое согласие законного представителя несовершеннолетнего на вступление в брак 

Согласен на вступление в брак ____________________________________

_________________________________________________________________ с

(указать Ф.И.О., дату рождения несовершеннолетнего, вступающего в брак)

_____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения лица, желающего вступить в брак с несовершеннолетним) 

в связи с ___________________________________________________________

(указать уважительные причины, особые обстоятельства)

Достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений и документов, прилагаемых к заявлению, подтверждаю.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей выдачи лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступление в брак».

Дата _________________________      Подпись __________________________

Приложения к заявлению: