Приложение 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги

«Выдача документов (единого жилищного документа,

копии финансово-лицевого счета,

выписки из домовой книги,

карточки учета собственника жилого помещения,

справок и иных документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации)»

В __________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от __________________________________________________________

ФИО заявителя (собственника; нанимателя; опекуна;

лица, зарегистрированного по месту пребывания;

представителя по доверенности)

                                                                                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________

(адрес электронной почты при наличии)

____________________________________________________________

(контактный телефон при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о зарегистрированных лицах.

В настоящее время в жилом помещении по адресу:  

г. Новокуйбышевск, ул._______________________________________________________ зарегистрированы:

  Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

 Дата подачи заявления: «____»____________________201__г.         

Подпись заявителя: ___________________________________ 

Документы принял:   _____________________/___________________________/

                                                                                    (подпись)                   (Ф.И.О специалиста МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», печать)

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.), ________._______._________ года рождения, паспорт серия________ № ____________, выдан ____________________________________________________________ «____»______________г.

Адрес регистрации:______________________________________________________________________, проживающий по адресу __________________________________________________________________,

даю свое согласие администрации городского округа Новокуйбышевск (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д.2), МБУ «Новокуйбышевский МФЦ» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Свердлова, д. 23а), Акционерному обществу «Информационно-расчетный центр» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, д. 35) на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц и дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес проживания, семейное положение, сведения о смене ФИО, контактные телефоны, сведения о гражданстве РФ, отношение к воинской обязанности, сведения о составе семьи для получения справки о совместно зарегистрированных со мной лицах по вышеуказанному адресу.

Так же даю свое согласие на принятие решений на основании обработки моих персональных данных, порождающих юридические последствия в отношении меня или иным образом затрагивающих мои права и законные интересы.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Администрация городского округа Новокуйбышевск, МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», АО «ИРЦ» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение пяти рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.                  

С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Контактный(е) телефон(ы)__________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись субъекта персональных данных)

«____» _______________ 20_____ г.

Данное согласие получено ______________________________________________________________

                                                                                                                 (Ф.И.О. полностью, подпись специалиста, получившего согласие)

«____» _______________ 20_____ г.