Администрация городского округа Новокуйбышевск

УДОСТОВЕРЕНИЕ (ПАСПОРТ) О СЕМЕЙНОМ (РОДОВОМ) ЗАХОРОНЕНИИ

__________________________________________________

(наименование муниципального общественного кладбища)

Лист 1

Выдано лицу, ответственному за место захоронения

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

О регистрации захоронения умершего

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

регистрационный номер № _________

Дата рождения _________________ Дата смерти _________________

Дата захоронения _________ Участок (сектор) _______

Номер места захоронения__________

Размер участка земли ________________кв. м

Свидетельство о смерти ________________ № ___________________

Выдано ЗАГСом_________________________________________

М.п.

Дата регистрации "____" ____________ 20 ____г.

Лист 2

Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано «______»______________________20_____г.

_____________________________________________________________

                                (материал памятника)

Размеры надмогильного сооружения согласованы

_____________________________________________________________

(должность)      (подпись)       (фамилия, инициалы)

«_______»_____________________20_____г.

Установлена ограда размером_____________________

Материал ограды_____________________________________________

____________________________________________________________

(должность)      (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.п.

Дата регистрации "____" ____________ 20 ____г.

Лист 3

Захоронение умершего

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Дата смерти _______________

Дата захоронения _________ рег. номер № ______________

Свидетельство о смерти ________________ № ___________________

Выдано ЗАГСом_________________________________________

____________________________________________________

(должность)      (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.п.

Дата регистрации "____" ____________ 20 ____г.

_____________________________________________________________

                                (материал памятника)

Размеры надмогильного сооружения согласованы

_____________________________________________________________

(должность)      (подпись)       (фамилия, инициалы)

«_______»_____________________20_____г.

Лист 4