Приложение № 3

к административному регламенту

Образец

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт: 36 02 № 111111 выдан УФМС по г. Самаре,

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

12.02.2002 г., проживающего по адресу: г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37,

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

кв. 15, Ивановой Наталья Михайловны, паспорт: 36 08 № 222222 выдан УФМС

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

по г. Новокуйбышевску Самарской области, 01.08.2000, проживающей по адресу:

г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37, кв. 15

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Самарская область, г. Новокуйбышевск

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

ул. Чернышевского, д. 37, кВ. 15

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: Иванов И.И., Иванова Н.М.

Прошу разрешить переустройство и перепланировку

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании свидетельства о государственной

(права собственности, договора найма,

регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ № 010101,

договора аренды – нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство о государственной регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на 8 листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на 4 листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на -листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на - листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Входящий номер регистрации заявления

№

(подпись заявителя)

(должность,