Приложение 9

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги «Начисление ежемесячной доплаты                             к пенсии муниципальным служащим»

    В  администрацию городского округа Новокуйбышевск

________________________________________    

(фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, уд. личность__________________

_____________________________________

домашний адрес_________________________                               ________________________________________

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии по  ____________________________________________________________

(вид пенсии)

установленной в соответствии с  постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск №_______, от_________________.

Сообщаю, что я замещал (а) последнюю должность _____________________________________________________________________

Ежемесячную доплату к пенсии получил(а) вместе с  пенсией

с _______ по _____________.

Выплата доплаты приостановлена (прекращена)

с ________ в  связи  с__________________________________________________

                                 (указывается основание приостановления либо прекращения)

При поступлении на государственную (муниципальную) службу обязуюсь сообщить об этом в орган местного самоуправления в установленные законом сроки.

К заявлению приложены:

- копия трудовой книжки на ___ л.

          - иные документы:________________________________________________

«___» __________ ___ г.               _______________________

                                                                   (подпись заявителя)

Документы приняты

«___» __________ ___ г.    __________________________________                       

                                                 (подпись лица, принявшего документы)