Приложение 8

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги 

«Начисление ежемесячной доплаты    к пенсии муниципальным служащим»

Администрация городского округа     Новокуйбышевск

Глава городского округа

А.А. Коновалов

(наименование органа местного самоуправления),

наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)

__________________________________

    (фамилия, имя, отчество получателя или иного уполномоченного лица в случае смерти получателя)

документ, уд. личность__________________

_____________________________________

домашний адрес: ______________________                                  ______________________________________

телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу приостановить (прекратить) выплату ежемесячной доплаты к пенсии, установленной мне в соответствии с  постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № _____от _____________в связи с __________________________________ (нужное отметить):

перечень оснований для прекращения выплаты доплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 18 Закона № 96-ГД;

с_______________г.

     «___» __________ ___ г.               _______________________

                                                                   (подпись заявителя)

     Документы приняты

     «___» __________ ___ г.    __________________________________                        

                                                 (подпись лица, принявшего документы)