Приложение № 1

к Административному регламенту по предоставлению
 муниципальной услуги: «Изменение разрешенного использования земельного участка»

Главе городского округа Новокуйбышевск

Самарской области

        от _________________________________________

                                                                  (наименование/Ф.И.О. заявителя)

                                               адрес: ______________________________________

                                      телефон, эл. почта: ___________________________

                                               представитель: ______________________________

                                                                           (Ф.И.О.)

адрес: ______________________________________

                                               телефон: _______________, факс: ______________

                                               электронная почта: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об изменении разрешенного использования земельного участка

         Прошу Вас изменить вид разрешенного использования земельного участка из земель населенных пунктов, государственная собственность на который не разграничена, с кадастровым номером _______________________, площадью ______кв.м., расположенного по адресу:

 ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________, предназначенного для _______________________________________________
на разрешенное использование _______________________________________

________________________________________________________________

Приложение:

         Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

________________________________________________________________

 Подпись _______________

«_____» __________ 20__ г.                                    М.П.