Главе городского округа Новокуйбышевск

Самарской области

от ______________________________________

______________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные; для юридических лиц –

полное наименование, организационно-правовая форма,

сведения о муниципальной регистрации)

Адрес заявителя(ей) _______________________

_______________________________________

 (местонахождение юридического лица;

 место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)_________________________

Иные сведения о заявителе _________________________

 (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ,

ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Заявление

об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане или кадастровой карте соответствующей территории

Прошу Вас утвердить и выдать схему расположения земельного участка площадью _________ кв. м, расположенного _________________________

___________________________________________________________________,

(адресный ориентир)

с разрешенным использованием ____________________________________

___________________________________________________________________,

(назначение участка)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ____________________

2._____________________

______________________ М.П. ______________ /___________________/

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании _____________________________________

(реквизиты доверенности)

"____" ___________ 20___ г. Принял ______________ /_____________/

                                               (подпись) (Ф.И.О.)