Приложение № 1

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги: «Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта в городском округе Новокуйбышевск»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от_______________________________

(для юридических лиц - полное наименование, _________________________________

организационно- правовая форма, сведения о ________________________________

государственной регистрации; для физических лиц –

_________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее – заявитель).

Адрес заявителя:_________________

(место нахождение

_________________________________

юридического лица; место регистрации и

________________________________

фактического проживания физического лица)

Телефон контакта:______________

________________________________

Адрес электронной почты: __________

_________________________________

Иные сведения о заявителе _________

_________________________________

(для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО,

_______________________________

ОКОНХ, ИНН реестровый номер)

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении земельного участка с предварительным согласованием места размещения объекта

Прошу предоставить земельный участок площадью __________, с кадастровым номером _____________________________________________,

с разрешенным использованием _____________________________________,

(наименование объекта)

в ______________________________________________________________.

(аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование)

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных в соответствии с действующим законодательством в целях соблюдения моих законных прав и интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: _________________ Подпись __________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

«____» __________ 20__ г.