Приложение № 1

к административному регламенту

                                    В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

                             от_____________________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             проживающего по адресу:________________________

                                     _______________________________________________          Телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу принять меня ____________________________________________

                                                                                                                 (ф.и.о. полностью)

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

       Отношусь к категории ___________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на обеспечение                       

_____________________________________________________________________________________________

         жильем в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Самарской области)

Состав семьи ________ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________

                     (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _________         __________________         _________________________  

                                               (подпись)                                           (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)

ОБРАЗЕЦ

                                       В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

                             от______________Сидорова А.Ю.__________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             проживающего по адресу:____г.Новокуйбышевск,___

                                     ___ул.Островского, д. 2, кв. 7_____________________             Телефон ____6-33-86____________________________

                                     сот. __89170000000__

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу принять меня __________Сидорова Андрея Юрьевича__________

                                                                                                                 (ф.и.о. полностью)

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

       Отношусь к категории ___молодая семья;___________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на обеспечение                       

______ветеран боевых действий в республике Чечня________________________________

         жильем в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Самарской области)

Состав семьи ___3___ человек:

1. Заявитель _____Сидоров Андрей Юрьевич, 14.10.1980г._________________

(ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. _____Сидорова Ирина Ивановна, 10.03.1982г. - жена___________________

(отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. _____Сидоров Иван Андреевич, 05.06.2012г. - сын_____________________

(отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _10.01.2013г._        _______________              ____Сидоров А.Ю.____  

                                                  (подпись)                                           (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)