Приложение № 1

к административному регламенту

                             В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

                             от_____________________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             проживающего по адресу:________________________

                                     _______________________________________________          Телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу принять меня ___________________________________________

                                                                                                                          (Ф.И.О.)

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

         Отношусь к категории _________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на обеспечение  

_____________________________________________________________________________________________

         жильем в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Самарской области)

Состав семьи ________ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________

                     (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _________         __________________         _________________________  

                                                (подпись)                                           (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)

ОБРАЗЕЦ

В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

от_Иванова Ивана Ивановича

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу: г.Новокуйбышевск,

                                  ул.Островского, д.2, кв. 7

Телефон: 6-33-86, 89170000000

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу принять меня ___Иванова Ивана Ивановича_________________

                                                                                                                          (Ф.И.О.)

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

         Отношусь к категории ___участник Великой Отечественной войны___

(наименование категории граждан, имеющих право на обеспечение  

_____________________________________________________________________________________________

         жильем в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Самарской области)

Состав семьи ___1____ человек:

1. Заявитель __Иванов Иван Иванович, 1925г.__________________________

           (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _10.01.2013_        __________________         ____Иванов И.И.____  

                                                     (подпись)                                           (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)