Примерная форма

Руководителю уполномоченного органа

___________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

___________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (далее — предельные параметры) для земельного участка ________________________________________________ (указываются кадастровый номер и адрес земельного участка).

Размеры земельного участка, на котором предполагается осуществление строительства, реконструкции объекта капитального строительства, меньше установленного градостроительным регламентом минимального размера земельного участка, конфигурация земельного участка, на котором предполагается осуществление строительства, реконструкции объекта капитального строительства, является неблагоприятной для застройки:

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(приводится обоснование неблагоприятности соответствующей конфигурации)

инженерно-геологические, иные характеристики являются неблагоприятными для застройки:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(приводится обоснование неблагоприятности соответствующих характеристик)

(из вышеперечисленного указывается нужное в обоснование неблагоприятных условий для застройки в соответствии с частью 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

При осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства на указанном земельном участке обязуюсь соблюдать следующие предельные параметры:

(указываются все параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, указанные градостроительным регламентом территориальной зоны, в которой расположен земельный участок и (или) объект капитального строительства, а также планируемые к соблюдению заявителем

их предельные значения)

Прошу предоставить мне разрешение на отклонение от предельных параметров или мотивированный отказ в предоставлении такого разрешения по почте, по электронной почте, на личном приеме (указать нужное).

В случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров гарантирую, что отклонение будет реализовано
при соблюдении требований технических регламентов.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.^[1]

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.