Приложение №1

к административному регламенту администрации городского округа Новокуйбышевск предоставления муниципальной услуги «Расторжение договора найма жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда»

Главе городского округа       

от ______________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

________________________________

______________________________ ,

проживающего (ей) по адресу:

________________________________

^{(населенный пункт, улица,}

________________________________

^{номер дома, номер комнаты (квартиры)}

________________________________контактный телефон (факс)

________________________________электронный адрес (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу расторгнуть договор найма жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда от ____________ №______ в связи с ________________________________________________________________

^{(указать причину расторжения)}

^{_____________________________________________________________________________________________________ .}

Приложение: на ______ л. в _____ экз.

«____»___________20__г______________ _________________

                                                                                      подпись                                (Ф.И.О.)