Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на производство земляных работ на территории муниципального образования»

Разрешение №

на производство земляных работ

От____ ___________20___ г.                                                        г. Новокуйбышевск

Действительно до_____ __________ 20____ г.

В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденными решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 12.11.2012 г., Порядком производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 1469 от 14.05.2013, Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № ______ от _______2016

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

разрешается производство земляных работ по адресу:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,___________________________

Вид работ______________________________________________________                                                               (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м²) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________                                                                                        (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

По заявлению №____от ____ _________201__:

При выполнении следующих условий:

Работы выполнять согласно проекта, СНиП и ТУ.

Место работ оградить.

Грунт вывезти.

Без сноса зеленых насаждений.

Без изменения расположения сетей инженерно – технического обеспечения.

При изменении расположения сетей инженерно–технического обеспечения предоставить справку о выполнении топографической съёмки.

Асфальтовое покрытие восстановить.

Благоустройство восстановить до*             ______         г.

Без вскрытия проезжей части ул.

Вскрытие проезжей части ул.________________________________________выполнять по постановлению (распоряжению) администрации городского округа

*-благоустройство принимается по акту

Производство работ и сроки согласованы:

___________________________________ ______________ _______________ __________

(наименование согласовывающей организации)                  (подпись)             (должность)        Ф.И.О.

Дата подготовки бланка_________________________

Дата выдачи бланка___________________________

Дата поступления в Управление АКР настоящего бланка разрешения, согласованного всеми организациями __________________________

Заявитель__________________________/_______________(_______________)__________

(наименование организации)       (подпись)                             должность                 Ф.И.О.

Специалист, подготовивший бланк/__________(__________________)___________________

                                               (подпись)                             должность               Ф.И.О.

Руководитель

Управления АКР                                                                                      _________________