Руководителю департамента культуры,

молодежной политики и туризма

администрации г.о. Новокуйбышевск

С.Н. Кондратьевой

от ____________________________

ф.и.о.

проживающего по адресу________

______________________________

дата рождения__________________

число, месяц, год 

номер телефона ________________

домашний и сотовый   

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________, в соответствии с требованиями

                         (Ф.И.О.)

Федерального закона РФ от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О  персональных данных»:

1. Даю свое согласие:

- на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; номер и серия паспорта; кем выдан паспорт, дата и место рождения, адрес регистрации и фактический, пол, гражданство, семейное положение, образование, профессия,  с целью обеспечения  деятельности в соответствии с  положением о Молодежном правительстве городского округа Новокуйбышевск Самарской области, положением о конкурсе по формированию состава Молодежного правительства городского округа Новокуйбышевск Самарской области:

- на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных;

-на хранение моих персональных данных, как на материальных носителях, так и путем включения данных сведений в информационные системы;

-на передачу моих персональных данных третьей стороне с целью обеспечения деятельности, согласно вышеуказанных положений.

2. Подтверждаю, что отзыв согласия производится в письменном виде в соответствии с действующим законодательством. Всю ответственность за неблагоприятные   последствия отзыва согласия беру на себя. 

«___» __________ 201___г.                                    ______________/_______________ 

                                                                                                                   (подпись)             ( расшифровка подписи)