Приложение № 3

к Административному регламенту предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на строительство при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, в отношении проектной документации которых экспертиза не проводится в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации,  на территории городского округа Новокуйбышевск» 

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

 (места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________ 

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты 

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО 

    Прошу  продлить  разрешение  на  строительство,  реконструкцию       

                                                                                (нужное подчеркнуть)

от "__" _____________ 20__ г. № ___

__________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

__________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _______________________________________________

                      (город, район, улица, номер участка кадастровый номер)

сроком на _____________________________________________________ месяца(ев).

Подтверждаю, что:

- строительство, реконструкция указанного выше объекта капитального

                     (нужное подчеркнуть)

строительства начато (начата);

- срок, на который прошу продлить срок действия разрешения на строительство, соответствует сроку завершения строительства, установленному скорректированным проектом организации строительства.    

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1] 

Застройщик 

____________ _______________ ________________________________________

(должность)      (подпись)                      (Ф.И.О.) 

"__" _______________ 20__ г. 

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.