Приложение 9

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Установление и выплата пенсии за выслугу лет

лицам, замещавшим должности

муниципальной службы

в городском округе Новокуйбышевск» 

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

________________________________________    

(фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, уд. личность__________________

_____________________________________

домашний адрес_________________________

 ________________________________________

телефон ________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу возобновить выплату пенсии за выслугу лет к назначенной мне пенсии по ___________________________________________________________

(вид пенсии)

установленной в соответствии с постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск №_______, от_________________.

Сообщаю, что я замещал (а) последнюю должность ____________________________________________________________________

Пенсию за выслугу лет получил(а) вместе с пенсией с ___по ____.

Выплата пенсии за выслугу лет приостановлена (прекращена)

с ________ в связи с__________________________________________________

                       (указывается основание приостановления либо прекращения)

При поступлении на государственную (муниципальную) службу обязуюсь сообщить об этом в орган местного самоуправления в установленные законом сроки.

К заявлению приложены:

- копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке (на бумажном носителе, заверенные надлежащим образом, или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при ее наличии) на ___ л.

- иные документы: ________________________________________________    

«___» __________ ___ г.               _______________________

                                                                   (подпись заявителя)

Документы приняты

«___» __________ ___ г.    __________________________________                       

                                                 (подпись лица, принявшего документы)