Приложение 6

к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»

Муниципальное образовательное учреждение

дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области

«Детско-юношеская военно – спортивная школа «Отчизна»

ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

получателя муниципальной услуги МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»

Место учёбы: ____________________________________________________

Характеристика от общеобразовательного учреждения (кратко: особенности характера, общительность, отношения с педагогами):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

              М.П.                                                   Директор _______________________

                                                                        Классный руководитель ______________    

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ / ОПЕКУНОВ / С РЕШЕНИЕМ РЕБЕНКА     

           ЗАНИМАТЬСЯ В МОУ ДО ДЮВСШ «ОТЧИЗНА»

Отец / ф.и.о полностью / ______________________________________ / Подпись / _______________

Мать / ф.и.о. полностью / _____________________________________ / Подпись / _______________

Опекун / ф.и.о .полностью/_____________________________________ / Подпись / _______________

Занятость в других секциях, кружках, клубах_________________________________

Имеет ли судимость, приводы в милицию, поставлен ли на учет и где _________________________ _____________________________________________________________________________________

Результаты медицинского осмотра и допуска к занятиям

1 год обучения

Участковый (подростковый) врач ______________/ Подпись / Группа здоровья_________________

Общее заключение_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________/дата/ «____»_________________20___г.

Страховой полис от несчастного случая

и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.

Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.    по   «____» ______________20____г.

Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск __________________________________

                                                                                            Не допуск ______________________________

2 год обучения

Страховой полис от несчастного случая

и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.

Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.    по   «____» ______________20____г.

Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________

                                                                                             Не допуск _____________________________

3 год обучения

Страховой полис от несчастного случая

и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.

Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.    по   «____» ______________20____г.

Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________

                                                                                             Не допуск _____________________________