Приложение № 12

к постановлению администрации

городского  округа  Новокуйбышевск

«___»_________2018 г. № _____

Типовая форма согласия на обработку персональных данных

граждан, обратившихся в администрацию городского округа Новокуйбышевск

Главе

городского округа Новокуйбышевск

от ________________________________

___________________________________

Паспорт серия ______ № ____________

Выдан «___» __________ _______ года

___________________________________

___________________________________

Место регистрации: _________________

Согласие на обработку персональных данных

граждан, обратившихся в  администрацию городского округа Новокуйбышевск

Я, _______________________________________________________,

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, а также со сведениями, предоставленными мною, в том числе при необходимости с обязательным уведомлением в какую организацию и с какой целью:- размещение моих персональных данных (включая фотографии) в средствах массовой информации (включая сайт администрации городского округа) и наглядной агитации; - передачу моих персональных данных третьим лицам в целях реализации обращения, соблюдения законодательства, иных нормативных актов, обеспечения личной безопасности, контроля количества и качества выполняемой работы: - фамилия, имя, отчество; - дата и место рождения; - гражданство; - классный чин; - сведения о судимостях; - сведения о допуске к государственной тайне; - сведения о стаже и предыдущих местах работы; - сведения о государственных наградах, иных знаках отличия; - сведения о близких родственниках (степень родства, Ф.И.О. родственника, дата рождения, место учебы, место работы, должность, домашний адрес, сведения о проживании за границей); - пребывание за границей; - данные о прописке и фактическом месте жительства; - сведения о состоянии здоровья; - номер свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации; - документы воинского учета; - сведения об образовании, в том числе о профессиональной переподготовке и повышении квалификации, стажировке; - сведения о гражданском состоянии; - иные персональные данные, сообщенные о себе дополнительно ________________________________.

Данное согласие действительно на время рассмотрения обращения и хранится 5 лет с указанными персональными данными на бумажных носителях в администрации городского округа Новокуйбышевск. Данное согласие отзывается по личному заявлению.  Подтверждаю, что ознакомлен с Положением об обработке ПДн. Права и обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены:

- в случае моего отказа от предоставления своих ПДн при обращении в администрацию городского округа Новокуйбышевск рассмотрение моего обращения невозможно;

- в случае отзыва моего согласия на обработку ПДн в период рассмотрения моего обращения – рассмотрение моего обращения подлежит прекращению.

_____________________        ________________________________

   (подпись работника)                        (Ф.И.О.)

_______________________            ______________ _________________