Приложение 4

Приложение 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
«Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное
лечение работникам организаций бюджетной сферы
городского округа Новокуйбышевск»

Бланк  администрации городского

округа Новокуйбышевск

ЗАЯВКА

о потребности в санаторно-курортном лечении работников организаций бюджетной сферы, подведомственных

Администрации городского округа Новокуйбышевск,

имеющих право по медицинским показаниям на получение путёвок в соответствии с Законом Самарской области  от 30.12.2006  № 255-ГД «Об обеспечении работников организаций бюджетной  сферы  Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение».

         Количество работников бюджетных организаций  __________ чел., в том числе: _______________ (указать количество нуждающихся в санаторно-курортном лечении, по заявленным профилям заболеваний).

Глава

городского округа                 ___________________       расшифровка подписи

                                                        (подпись)

Председатель комиссии,

заместитель главы

по социальным вопросам     ___________________       расшифровка подписи

                                                           (подпись)

Утверждаю

Глава г.о. Новокуйбышевск

_______________      Ф.И.О.

«___» ____________ 20__ г.

Лист ожидания

Председатель комиссии,

заместитель главы

по социальным вопросам     ___________________       расшифровка подписи

                                                           (подпись)

Председатель комиссии,

заместитель главы

по социальным вопросам     ___________________       расшифровка подписи

                                                          (подпись)

Исполнитель: Ф.И.О., тел.