Приложение № 4

к Административному регламенту предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на осуществление земляных работ на территории муниципального образования»

ОТКАЗ

в выдаче разрешения

на осуществление земляных работ 

От____ ___________201__ г.                                                        г. Новокуйбышевск 

В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденных решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 382 от 18.10.2017 г., Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на осуществление земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № _______________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица) 

отказано в выдаче разрешения на осуществление земляных работ по объекту: 

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,___________________________ 

Вид работ______________________________________________________                                                   (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м²) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________                                                                                        (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.) 

По заявлению от ____ _________201__: 

Основание отказа:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

Руководитель

Управления АКР                                                                                                 _____________