Файл: Загрузить

Приложение № 2

к Административному регламенту

исполнения муниципальной услуги

«Предоставление в собственность

 жилых помещений, относящихся

к муниципальному жилищному фонду»

   В Администрацию  г.о. Новокуйбышевск

                                                                                                             от гр. ______________________________

                                                                                                         проживающего _____________________

                                                                                                          № тел. ____________________________

                                                                                                           

                                                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  передать   в   собственность   (совместную,  долевую) занимаемую квартиру по адресу:

_____________________________________________________________________________________________

Семья состоит из ___________________________ человек.

Доверяем выполнить все действия (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________________________________________

(данные паспорта)_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в армии или находящихся в командировке по брони	Родственные отношения. Дата рождения	Данные паспорта (серия, N, кем и когда выдан)	Дата прописки	% долевого участия (заполняется только при долевой собственности)	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающие согласие на приватизацию

 Подписи верны:

Общая площадь квартиры _______________ кв. м

Число комнат _________________________                    

Особые сведения о жилом помещении 

1.       Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира, квартира в закрытом военном городке

да                                            нет

2.       Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим нормам и противопожарным, ветхое, подлежит капитальному ремонту

да                                            нет

3.       Дом - памятник истории и культуры

да                                            нет

За   указание   неправильных  сведений   подписавшие  заявление   несут ответственность по закону. 

  Специалист МБУ

  "Многофункциональный центр"                                                              ___________________________________

                                                                                                                                                     (подпись, дата)

                         М.П.

 Даю согласие на обработку и передачу на хранение в ГУП «ЦТИ» моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Ф.И.О. Подписи:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Назад в раздел