Приложение N 6

к административному регламенту

В администрацию

городского округа Новокуйбышевск

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, в субъекте Российской Федерации по прежнему месту жительства и включении в список в субъекте Российской Федерации по новому месту жительства

Я,                                                                                                          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

                                                                                                                        ,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания)
по адресу:

                                                                                                                        ,

номер телефона, адрес электронной почты:

                                                                                                                        ,

(указывается при наличии)

являюсь

родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

                                                                                                                        ,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности
до достижения возраста 18 лет)

На основании Правил формирования списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, исключения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из указанного списка в субъекте Российской Федерации по прежнему месту жительства и включения их в список в субъекте Российской Федерации по новому месту жительства, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 апреля 2019 года № 397, прошу исключить из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в (название субъекта Российской Федерации по прежнему месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот) по прежнему месту жительства и включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список) в (название субъекта Российской Федерации по новому месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот) по новому месту жительства

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                        ,

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

                                                                                                                        ,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

                                                                                                                        , 

место проживания                                                                               ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

                                                                                                                        ,

Фамилия И.О. включен(на) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в (название субъекта Российской Федерации по прежнему месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот) на основании (следует указать распорядительный акт о включении в список) в связи с тем, что:

не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, либо собственником жилого помещения;

либо на основании (следует указать реквизиты акта) установлен факт невозможности его проживания в ранее занимаемом жилом помещении по адресу: …., в связи с тем, что …. .

Жилое помещение специализированного жилищного фонда
по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в                                                году (указывается при наличии

заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в

                                                                                                                        .

(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление
жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Я,                                                                                                          ,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)