Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги «Установление и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в городском округе Новокуйбышевск»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

_____________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, уд. личность__________________

_____________________________________

домашний адрес _________________________

________________________________________

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять                                                                     в _______________________________________________№ ________ / _______

(наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет № ___________________________________________________  

    «___» __________ ___ г.               _______________________

                                                                   (подпись заявителя)

     Документы приняты

     «___» __________ ___ г.    _____________________________

                                             (подпись лица, принявшего документы)