Приложение 1

к административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги

«Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

ЗАЯВЛЕНИЕ

субъекта малого и среднего предпринимательства

на получение муниципальной услуги «Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

__________________________________________________________________

(для юридического лица – полное наименование с указанием организационно-правовой формы,

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя – Ф.И.О. (полностью)

__________________________________________________________________

Настоящим заявлением гарантируем (подтверждаем), что являемся субъектом малого, среднего (нужное подчеркнуть) предпринимательства в соответствии с Федеральным законом «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», не находимся в процессе ликвидации, реорганизации, банкротства и наша деятельность не приостановлена в установленном действующим законодательством порядке.

Настоящим заявлением прошу (просим) предоставить муниципальную услугу в виде:______________________________________________________

и выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

О себе сообщаю (ем) следующие сведения:

основной государственный регистрационный номер ____________________

Дата регистрации в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства__________________________________________________

Текущая категория в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства__________________________________________________

место нахождения юридического лица (место регистрации индивидуального предпринимателя)____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН, КПП (ИНН ИП)________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

руководитель юридического лица (для юридического лица)___________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

Приложение (при наличии)____________________________________________ ____________________________________________________________

(указывается полный перечень прилагаемых документов)

Подпись____________

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Дата___________________

___________________________________________________

Отметка о получении муниципальной услуги*

Услуга получена.

______________________

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Дата___________________

______________________________________________

Служебные отметки**

 Заявление подано заявителем:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг.

(отметить нужное)

Услуга предоставлена заявителю:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг.

(отметить нужное)

Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

__________________________________________________________________

(При предоставлении информационного материала указывается, какой ___________________________________________________________________

информационный материал выдан и в каком количестве)

________________________________________________________________

Услуга оказана _______________________«___»____________201_г.

(Ф.И.О., должность)                                              подпись

                                                                                оказавшего услугу

*Раздел заполняется заявителем, в случае его личного присутствия

**Раздел заполняется лицом, участвовавшим в предоставлении муниципальной услуги.