Файл: Загрузить

Приложение № 6

к административному регламенту

     ___________________________________________________

                           (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

                         от гражданина(ки) _________________________________,

                                                           (ф.и.о.)

                         проживающего(ей) по адресу ________________________

                         ___________________________________________________

                                               (почтовый адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ) 

    Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" ____________ ____ г.,   государственный   жилищный   сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории _______________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________

__________________________________________________________________________;

дети:

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _________________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________________,

        социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                      приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных   условий   (получении   жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.

в ____________________________________.

       (место постановки на учет)

    I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                                         (ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности: 

N п/п	Фамилия, имя,    отчество	Родственные отношения   лица, имеющего жилое     помещение, с получателем сертификата	Почтовый   адрес      местонахож- дения      жилого     помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание     пользования    (договор     социального найма или на основании права       собственности), дата и реквизиты договора,     реквизиты     свидетельства   о праве      собственности
1
2
3

 

    II.   Средства   федерального   бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным   сертификатом,   мною и членами   моей   семьи

___________________________________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

___________________________________________________________________________

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты,

__________________________________________________________________________.

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

              выдавший сертификат, серия и номер сертификата) 

    III.   Гражданско-правовые   сделки,   приведшие к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за   исключением   отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

                                                    (ненужное зачеркнуть) 

    Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за   исключением   отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя,   отчество	Родственные отношения   лица,     осуществившего отчуждение   жилого     помещения, с получателем сертификата	Почтовый   адрес      местонахож- дения      жилого     помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и    реквизиты      документов,     подтверждающие факт совершения     указанной сделки
1
2
3

 

    Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной

регистрации,   кадастра и картографии, а также согласие на обработку

персональных данных.

 

    Я, ___________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден   о    привлечении    к   ответственности в   соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною   сведениях   и   документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

    С   условиями получения и использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 

________________________ _______________ ______________

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись)         (дата)

 

Члены семьи с заявлением согласны:

1) __________________________________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

2) __________________________________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

3) __________________________________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

4) __________________________________ _____________.

                (ф.и.о.)                 (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 

________________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

 

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

     

ОБРАЗЕЦ

   Главе городского округа Новокуйбышевск С.В.Маркову

                               (руководителю органа местного самоуправления,подразделения)

                           от гражданина(ки) _Иванова И.И.__________________,

                                                          (ф.и.о.)

                          проживающего(ей)по адресу _г.Новокуйбышевск______

                           __ул.Миронова, 100-100_____________________________

                                        (почтовый адрес)

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ) 

    Прошу выдать мне, __Иванову Ивану Ивановичу____________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт _36 00 № 001002_, выданный _ОВД г.Новокуйбышевска__________________

"_20_" ___04_______ _2000 г., государственный   жилищный   сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории ____Самарской области__________

___________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _Иванова Мария Петровна, 10.04.1960г.____________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___36 00 № 001003______, выданный ОВД г.Новокуйбышевска           

"_20_" _04_____________ _2000_ г., проживает по адресу г.Новокуйбышевск___

__ул.Миронова, 100-100____________________________________________________;

дети:

_сын — Иванов Дмитрий Иванович, 01.05.1985г.______________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______36 01 №123456_________, выданный

ОВД г.Новокуйбышевска__________________________ "_15_" __05______ 2001 г.,

проживает по адресу __г.Новокуйбышевск, ул.Миронова, 100-100______________;

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г.

 

В соответствии с   Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 № 153    отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории ___вынужденный переселенец_______________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________________,

        социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                    приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных   условий   (получении   жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "_21_" _05_____1999_г.

в _________г.Новокуйбышевске_____.

       (место постановки на учет)

    I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                                         (ненужное зачеркнуть) 

 

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности: 

N п/п	Фамилия, имя,    отчество	Родственные отношения   лица, имеющего жилое     помещение, с получателем сертификата	Почтовый   адрес      местонахож- дения      жилого     помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание     пользования    (договор     социального найма или на основании права       собственности), дата и реквизиты договора,     реквизиты     свидетельства   о праве      собственности
1	-	-	-	-	-
2	-	-	-	-	-
3	-	-	-	-	-

 

    II.   Средства   федерального   бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным   сертификатом,   мною и членами   моей   семьи

___________не получались___________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

___________________________________________________________________________

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты,

__________________________________________________________________________.

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

              выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

 

    III.   Гражданско-правовые   сделки,   приведшие к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за   исключением   отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

                                                    (ненужное зачеркнуть)

 

    Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения,   принадлежащего   мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за   исключением   отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя,   отчество	Родственные отношения   лица,     осуществившего отчуждение   жилого     помещения, с получателем сертификата	Почтовый   адрес      местонахож- дения      жилого     помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и    реквизиты      документов,     подтверждающие факт совершения     указанной сделки
1	-	-	-	-	-
2	-	-	-	-	-
3	-	-	-	-	-

  

    Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной

регистрации,   кадастра и картографии, а также согласие на обработку

персональных данных.

 

    Я, ____Иванов Иван Иванович___________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден   о    привлечении    к   ответственности в   соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною   сведениях   и   документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

    С   условиями получения и использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 

__Иванов Иван Иванович___ _______________ __13.03.2013г.__

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись)         (дата)

 

Члены семьи с заявлением согласны:

1) __Иванова Мария Петровна__________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

2) __Иванов Дмитрий Иванович_________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

3) __________________________________ _____________;

                (ф.и.о.)                 (подпись)

4) __________________________________ _____________.

                (ф.и.о.)                 (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __копии документов, удостоверяющих личность____________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __копия свидетельства о браке, о рождении______________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __справка с места жительства___________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __лицевой финансовый счет______________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 

________________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

Назад в раздел