Приложение № 1

к административному регламенту

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

     (наименование органа местного самоуправления)          

                                      от гражданина(ки) ______________________________

                                                                                                          (ф.и.о.)

                                                            дата рождения: _________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: ____________________     

 (почтовый

                                       _______________________________________________

 адрес, телефон)

                                       паспорт: серия _____ номер ________выдан _________

                                    ______________________________________________

                                                        код подразделения: _____________________________

З А Я В Л Е Н И Е 

Прошу выделить мне __________________________________________               

                                                               (ф.и.о.)                             

единовременную социальную выплату на строительство или приобретение жилого помещения. 

I. Общие сведения:

В соответствии с Законом Самарской области «Об обеспечении жилыми помещениями отдельных категорий граждан, проживающих на территории Самарской области», отношусь к категории __________________ 

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты

за счет средств федерального бюджета, поступивших в бюджет области)

Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состою в очереди с «_____» _________________ г. в   г.Новокуйбышевске.

Учетное дело № __________ 

II. Состав семьи, претендующий на получение социальной выплаты: 

 Подписи:

Заявитель - ____________________

Совершеннолетние члены семьи:

                                          ___________________________

                                        ___________________________

                                        ___________________________

                                        ___________________________

      Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для   достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)

О Б Р А З Е Ц

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

                                                                (наименование органа местного самоуправления)

                                      от гражданина(ки) _______Сидорова А.Ю.__________

                                                                                                          (ф.и.о.)

                                                             дата рождения: __14.10.1924______________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _г.Новокуйбышевск,__

                                                                                                                  (почтовый

                                       ____ул.Островского, д. 2, кв. 7____________________

                                                      адрес, телефон)

                                       паспорт: серия 36 00 номер 001002 выдан __ ОВД___

_г.Новокуйбышевска Самарской области 20.02.2000г.

 код подразделения: _______632-018_______________

З А Я В Л Е Н И Е 

Прошу выделить мне ___Сидорову Андрею Юрьевичу______________               

                                                               (ф.и.о.)                             

единовременную социальную выплату на строительство или приобретение жилого помещения. 

I. Общие сведения:

В соответствии с Законом Самарской области «Об обеспечении жилыми помещениями отдельных категорий граждан, проживающих на территории Самарской области», отношусь к категории участник Великой Отечественной войны

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты

за счет средств федерального бюджета, поступивших в бюджет области)

Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состою в очереди с «_10_» __01________2013г.   в г.Новокуйбышевске. 

Учетное дело № _3560_ 

II. Состав семьи, претендующий на получение социальной выплаты: 

Подписи:

Заявитель - ____________________

Совершеннолетние члены семьи:

                                          ___________________________

                                        ___________________________

                                        ___________________________

                                        ___________________________

      Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для   достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)