Приложение № 4

к административному регламенту

Образец

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

Заявление

о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от Ивановой Ольги Сергеевны, паспорт серии 21 01 № 010203,

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

выдан УФМС по г. Новокуйбышевску Самарской области 04.04.2005,

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

проживающей по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск,

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

ул. Коммунистическая, д. 1, кв. 4

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:Самарская область, Новокуйбышевск

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

ул. Коммунистическая, д. 1, кв. 4

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___г.о. Новокуйбышевск__________

__________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенную

_____перепланировку_______________________________________________

(переустройство и (или) перепланировку – нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании договора

(права собственности, договора найма,

социального найма жилого помещения от 08.02.2011 года № 317

договора аренды – нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «_08__» __02__2011 г. № __317_

Примечание. Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) договор социального найма жилого помещения от 08.02.2011 года № 317

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на самовольно переустроенное и (или)

на ___5_______ листах;

2) техническое заключение о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на __8____ листах;

3) технические паспорта самовольно переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения (до и после переустройства и (или) перепланировки) на___4____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости сохранения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __-___листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на сохранение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, на __-____ листах (при необходимости);

6) иные документы: справка о составе семьи

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

№ _____

(подпись заявителя)