Приложение № 2

к административному регламенту

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от Иванова Ивана Ивановича

(собственник жилого или нежилого помещения, либо собственники

паспорт серия 01 02 № 030405 выдан УФМС по г. Новокуйбышевску, 01.01.2001 года

о помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

проживающего по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Бочарикова, д. 5

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

кв. 3

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение

(жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение –нужное указать)

Место нахождения переводимого помещения: Самарская область, г. Новокуйбышевск,

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

ул. Чернышевского, д. 12, кв. 1

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

занимаемого на основании ____свидетельства о государственной регистрации_________

(указываются реквизиты правоустанавливающих

права от 11.11.2011 серия 63 АЕ № 885 987

документов на переводимое помещение)

для использования в целях офисного помещения

(указывается целя использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство о государственной регистрации права от 11.11.2011

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

2) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на _9___л.;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на 3 листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на __7__ л.;

5) иные документы: согласие собственников многоквартирного дома – на 3 л.

(доверенности, согласие собственников помещений и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Входящий номер регистрации заявления

№

(подпись заявителя)

(должность,