Приложение № 1

к административному регламенту

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от

(собственник жилого или нежилого помещения, либо собственники

о помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Прошу разрешить перевод

(жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение –нужное указать)

, занимаемого на основании ____________________________________________________

(указываются реквизиты правоустанавливающих

Документов на переводимое помещение)

для использования в целях

(указывается целя использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

2) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на ____л.;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____ л.;

5) иные документы:

(доверенности, согласие собственников помещений и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Входящий номер регистрации заявления

№

(подпись заявителя)

(должность,