Приложение № 2

к Административному регламенту предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на строительство при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, в отношении проектной документации которых экспертиза не проводится в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, на территории городского округа Новокуйбышевск»

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство

от "__" _____________ 20__ г. № _____________

выданное на строительство (реконструкцию) объекта капитального строительства: _______________________________________________________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________________________________________

(город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

сроком на ____________ месяца (ев).

Подтверждаю, что:

- строительство (реконструкция) указанного выше объекта капитального

строительства начато (начата);

- срок, на который прошу продлить срок действия разрешения на строительство, соответствует сроку завершения строительства, установленному скорректированным проектом организации строительства.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

в) направить на электронную почту в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.¹

Застройщик

____________ _______________ ________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.