Прошу приостановить (прекратить) выплату ежемесячной доплаты к пенсии, установленной мне в соответствии с постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № _____от _____________в связи с __________________________________________________________________________________
(перечень оснований для прекращения (приостановления) выплаты доплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 18 Закона № 96-ГД) с _______________г.
«___» __________ ___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
«___» __________ ___ г. __________________________________